Beratung und Angebot

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Im Anschluss erhalten Sie von uns die Kontaktdaten eines ausgewählten Anbieter, der Ihnen ein Angebot unterbreitet.

24h Stunden PflegeStunden Pflege

1. Rahmendaten und persönliche Angabe

Angaben zur Kontaktperson

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Straße *

Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Telefonnummer *

Mobil

E-Mail Adresse *

Beziehung zur pflegebedürftigen Person *

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Straße *

Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Telefonnummer *

Mobil

Größe *

Gewicht *

Wer wohnt mit im Haushalt *

2. Pflegeeinstufung und gesundheitlicher Zustand

Pflegegrad *12345OhneBeantragt

Ambulanter Pflegedienst

Erfolgt aktuell eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst? *JaNein

Welche Tätigkeiten übt der Pflegedienst aus *

Wollen Sie künftig einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch nehmen? *JaNein

Medizinische AngabenDepressionMultiple SkleroseDiabetesDiabetes (insulinpflichtig)Allergienchronische DurchfälleSchlaganfallHerzrythmusströrungenHerzinsuffizienzHypertonieHerzinfarktAsthmaDekubitusOsteoporoseRheumaStomaDemenz (beginnend)DemenzAlzheimerParkinsonaltersbedingte Gehschwäche

Ansteckende Krankheiten

Falls ja, dann welche:

Sind ansteckende Krankheiten vorhanden (z.B. MRSA) *JaNein

Kommunikations- und Wahrnehmungsprobleme

Hörvermögen *keinemäßigeerhebliche Probleme

Sehrkraft *keinemäßigeerhebliche Probleme

Sprache *keinemäßigeerhebliche Probleme

Hilfsmittel

Körperpflege

Gesicht *Selbstständigteilweise Selbstständignur mit Unterstützung

Mundpflege/Zahnprothese *Selbstständigteilweise Selbstständignur mit Unterstützung

Oberkörper *Selbstständigteilweise Selbstständignur mit Unterstützung

Gesäß/Beine *Selbstständigteilweise Selbstständignur mit Unterstützung

Intimpflege *Selbstständigteilweise Selbstständignur mit Unterstützung

Haare kämmen/waschen *Selbstständigteilweise Selbstständignur mit Unterstützung

Rasieren *Selbstständigteilweise Selbstständignur mit Unterstützung

Handpflege *Selbstständigteilweise Selbstständignur mit Unterstützung

Fußpflege *Selbstständigteilweise Selbstständignur mit Unterstützung

Motorische Einschränkungen

Bewegung *selbständigmit UnterstützungRollstuhlbettlägerig

Treppensteigen *selbständigmit Unterstützungnicht möglich

Duschen/Baden *selbständigmit Unterstützungkomplett hilfsbedürftig

An-/Auskleiden *selbständigmit Unterstützungkomplett hilfsbedürftig

Hilfsmittel

Nahrungsaufnahme

Essen *selbständigmit Unterstützungkomplett hilfsbedürftig

Trinken *selbständigmit Unterstützungkomplett hilfsbedürftig

Kau-/Schluckstörung *keinesporadischStörungsart

Störungsart

Diät

Schlaf

Schlafmittel *JaNein

Einschlafprobleme *JaNein

Durchschlafprobleme *keinesporadischbraucht Nachts HilfeSchlaf-Wach-Rythmus gestört

Um wie viel Uhr wacht der Klient auf? *

Um wie viel Uhr geht der Klient zu Bett? *

Inkontinenz

Urinkontrolle *kontinentteilweise inkontinentkomplett hilfsbedürftig

Stuhlkontrolle *kontinentteilweise inkontinentkomplett hilfsbedürftig

Hilfsmittel

Therapie

Aktuelle TherapiekeineKrankengymnastikLogopädiepsychologische Betreuung

Andere Therapie

Charakter und Wesen der/des pflegebedürftigen *

Kurze Beschreibung des Tagesablaufs der/des Betreuten *

3. Rahmenbedingungen / Infrastruktur

Wohnlage *städtisch (zentral)städtisch (abgelegen)ländlich

Wohnanlage *WohnungMehfamilienhausEinfamilienhaus

Andere

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß erreichbar in ca.)

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß erreichbar in ca.) *0 – 15 Min15 – 30 Min30 > Min

Anmerkungen

Ausstattung des Zimmers (Kleiderschrank und Bett sind vorausgesetzt)

Ausstattungeigenes BadTVWLAN/InternetFahrradAuto-AutomatikgetriebeAuto-Schaltgetriebe

Freie Zeit für den Betreuer (jeder Betreuer hat Anspruch auf 2 Stunden Pause pro Tag und 2 x halbe Tage oder 1 ganzen Tag frei). Für welche Option entscheiden Sie sich? *2x halbe Tage1 ganzer freier Tag

Wer übernimmt ist dieser Zeit die Betreuung *

Anmerkungen

4. Ihre Erwartungen und Wünsche an die persönliche Betreuungskraft

Wählen Sie das Richtige

Geschlecht *FrauMannegal

Alter *20-3030-4040-50

Nationalität *egalWunsch

Nationalität

Sprachkenntnisse *egalgeringmittelgut

Raucher/in *egaljanein

Führerschein *egaljanein

Wofür wird der Führerschein benötigt *

Welche Vorstellungen und Erwartungen soll Ihre persönliche Betreuungskraft erfüllen? *

5. Aufgaben der Betreuungskraft

Aufgaben

Einkaufen *immersporadischnie

Wie hoch ist das wöchentliche Einkaufsbudget der Familie? *

Kochen *immersporadischnie

Wäsche *immersporadischnie

Bügeln *immersporadischnie

Putzen *immersporadischnie

Begleitung beim Arztbesuch *immersporadischnie

Benötigt der Ehepartner Unterstützung *janein

Wie unterstützt der Ehepartner den Pflegebedürftigen bei den täglichen Aktivitäten? *

Welche Tätigkeiten soll die Betreuungsperson vom Ehepartner des Pflegebedürftigen übernehmen? *

Ist eine Haushaltshilfe vorhanden? *neinja

wie oft im Einsatz?

Haustiere *neinja

welches? wie groß?

Haustierversorgung erwünscht? *nach Bedarfjanein

Wird im Haushalt an weiteren Stellen Hilfe benötigt? *

Wann soll Ihre Pflegekraft den Einsatz beginnen? *schnellstmöglichzum

zum

6. Zeitpunkt und Dauer

Wie lange soll die Betreuung dauern? *bis zu 3 Monaten3 – 12 Monateauf zunächst unbestimmte Zeit

Datenschutz

Wir respektieren und schützen Ihre Privatsphäre. Joanna Lindner wird personenbezogene Daten nur zum Zweck der Bearbeitung Ihrer Anfrage und ggf. im Rahmen einer nachfolgenden Vermittlungsbetreuung verwenden. Sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten bestehen, werden personenbezogene Daten bei gegebener Inaktivität von uns gelöscht. Selbstverständlich können Sie die Löschung Ihrer Daten auch jederzeit durch persönliche, schriftliche oder fernmündliche Kontaktaufnahme mit uns verlangen oder einfach über eine formlose Mitteilung an:

Bestätigung

Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass Joanna Lindner die in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen persönlichen Daten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfsbedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, gibt die Joanna Lindner diese Daten an Vertragspartner weiter, die diese Daten benötigen, um einen Personalvorschlag bzw. ein Vertragsangebot zur Unterstützung des Hilfsbedürftigen zu unterbreiten

Zustimmung *

Ich versichere zur Angabe und Weiterleitung der hier genannten Daten befugt zu sein.

Zustimmung *

Ich bestätige, dass die zuvor genannten Informationen nach meinem besten Wissen
wahrheitsgemäß und vollständig sind.

1. Rahmendaten und persönliche Angaben

Angaben zur Kontaktperson

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Straße *

Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Telefonnummer *

Mobil

E-Mail Adresse *

Beziehung zur pflegebedürftigen Person *

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Straße *

Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Telefonnummer *

Mobil

Wohnt die Person alleine? *JaNein

wenn NEIN – Verwandschaftsverhältnis

wenn NEIN – Pflegegrad

2. Pflegeeinstufung und gesundheitlicher Zustand

Pflegegrad

Sein wann?

Pflegegrad *12345Ohne

Beantragt am

Ambulanter Pflegedienst

Erfolgt aktuell eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst? *JaNein

Erhält die Person bereits Betreuungsdienstleistungen? *JaNein

Medizinische Angaben

Wählen Sie alles aus, was zutrifftDepressionMultiple SkleroseDiabetesDiabetes (insulinpflichtig)Allergienchronische DurchfälleSchlaganfallHerzrythmusströrungenHerzinsuffizienzHypertonieHerzinfarktAsthmaDekubitusOsteoporoseRheumaStomaDemenz (beginnend)DemenzAlzheimerParkinsonaltersbedingte Gehschwäche

Andere Medizinische

Pflegebudget in Höhe von * vorhanden

Ansteckende Krankheiten

Sind ansteckende Krankheiten vorhanden (z.B. MRSA)? *JaNein

Falls ja, dann welche

Kommunikations- und Wahrnehmungsprobleme

Hörvermögen

Sehkraft

Sprache

Hilfsmittel

Orientierung

Örtlich *uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Zeitlich *uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Persönlich *uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt

Motorische Einschränkungen

Bewegung *selbständigmit UnterstützungRollstuhlbettlägeri

Treppensteigen *selbständigmit Unterstützungnicht möglich

Hilfsmittel *

Charakter und Wesen der/des pflegebedürftigen

Charakter und Wesen der/des pflegebedürftigen *

3. Aufgaben der Betreuungskraf

Haustiere

Haustiere *neinja

welches? wie groß?

Werlche Aufgaben sollen übernommen werden?

Haushalt *

Betreuung *

Sonstiges *

Begleitung zum Toilettengang *

Charakter und Wesen der/des pflegebedürftigen

Charakter und Wesen der/des pflegebedürftigen *

4. Zeitpunkt und Dauer

Zu wann brauchen Sie Ihren Alltagsbegleiter?

schnellstmöglich

zum

Datenschutz

Wir respektieren und schützen Ihre Privatsphäre. Joanna Lindner wird personenbezogene Daten nur zum Zweck der Bearbeitung Ihrer Anfrage und ggf. im Rahmen einer nachfolgenden Vermittlungsbetreuung verwenden. Sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten bestehen, werden personenbezogene Daten bei gegebener Inaktivität von uns gelöscht. Selbstverständlich können Sie die Löschung Ihrer Daten auch jederzeit durch persönliche, schriftliche oder fernmündliche Kontaktaufnahme mit uns verlangen oder einfach über eine formlose Mitteilung an:

Bestätigung

Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass Joanna Lindner die in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen persönlichen Daten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfsbedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, gibt die Joanna Lindner diese Daten an Vertragspartner weiter, die diese Daten benötigen, um einen Personalvorschlag bzw. ein Vertragsangebot zur Unterstützung des Hilfsbedürftigen zu unterbreiten

Bitte teilen Sie uns mit, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind.

Einwilligen *

Ich versichere zur Angabe und Weiterleitung der hier genannten Daten befugt zu sein.

Einwilligen *

Ich bestätige, dass die zuvor genannten Informationen nach meinem besten Wissen
wahrheitsgemäß und vollständig sind.